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{{暫定記事名|date=2012年7月}} {{law|地域=[[アメリカ合衆国]]}} {{Infobox U.S. legislation | name = Patient Protection and<br />Affordable Care Act<br />（患者保護並びに医療費負担適正化法） | fullname = An act entitled The Patient Protection and Affordable Care Act | acronym = PPACA, ACA | nickname = Affordable Care Act, Health Insurance Reform, Healthcare Reform, Obamacare | enacted by = 111回 | effective date = March 23, 2010<br />Most major provisions phased in by January 2014; remaining provisions phased in by 2020 | public law url = http://www.gpo.gov/fdsys/granule/PLAW-111publ148/PLAW-111publ148/content-detail.html | cite public law = 111–148 | cite statutes at large = {{USStat|124|119}} ''through'' {{USStat|124|1025}} (906 pages) | acts amended = | title amended = | sections created = | sections amended = | leghisturl = http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d111:HR03590:@@@S | introducedin = 下院 | introducedbill = '''the''' "Service Members Home Ownership Tax Act of 2009" ({{USBill|111|H.R.|3590}}) | introducedby = [[Charles B. Rangel|Charles Rangel]] (NY選出, 民主党員) | introduceddate = 2009-09-17 | committees = Ways and Means（福祉委員会） | passedbody1 = 下院 | passedas1 = "Service Members Home Ownership Tax Act of 2009" | passeddate1 = 2009-10-08 | passedvote1 = [http://clerk.house.gov/evs/2009/roll768.xml 416–0] | passedbody2 = 上院 | passedas2 = "Patient Protection and Affordable Care Act" | passeddate2 = 2009-12-24 | passedvote2 = [http://www.senate.gov/legislative/LIS/roll_call_lists/roll_call_vote_cfm.cfm?congress=111&session=1&vote=00396 60–39] | agreedbody3 = 下院 | agreeddate3 = 2010-03-21 | agreedvote3 = [http://clerk.house.gov/evs/2010/roll165.xml 219–212] | signedpresident = [[バラク・オバマ]] | signeddate = 2010-03-23 | amendments = [[Health Care and Education Reconciliation Act of 2010]]<br />Comprehensive 1099 Taxpayer Protection and Repayment of Exchange Subsidy Overpayments Act of 2011 | SCOTUS cases = ''[[:en:National Federation of Independent Business v. Sebelius|National Federation of Independent Business v. Sebelius]]'' ''[[:en:Burwell v. Hobby Lobby|Burwell v. Hobby Lobby]]'' }} '''医療保険制度改革'''（いりょうほけんせいどかいかく）とは、[[アメリカ合衆国]]で試みられている[[ユニバーサルヘルスケア]]制度の取り組み。[[バラク・オバマ]]が[[2008年アメリカ大統領選挙]]で[[マニフェスト|公約]]として掲げた。 オバマが[[アメリカ合衆国大統領|大統領]]に就任し、上下両院で[[民主党 (アメリカ)|民主党]]が優位となった[[アメリカ合衆国議会|議会]]を通過し、[[2010年]]3月に大統領が署名して成立（完全実施は2014年以降）したことから、'''オバマケア'''とも呼ばれる。主に二つの法律からなる<ref>「[[:en:Patient Protection and Affordable Care Act|Patient Protection and Affordable Care Act]]」と 「[[:en:Health Care and Education Reconciliation Act of 2010|Health Care and Education Reconciliation Act of 2010]]」</ref>。'''Patient Protection and Affordable Care Act''' (患者保護並びに医療費負担適正化法、PPACA) <ref>{{USPL|111|148}}, {{USStat|124|119}}, codified as amended at scattered sections of the [[Internal Revenue Code]] and in [[Title 42 of the United States Code|42 U.S.C.]]</ref><ref name="PPACA2010">{{cite web|title=Public Law 111–148|publisher=[[United States Government Printing Office]]|location=Washington, D.C.|date=2010-03-23|url=http://www.gpo.gov/fdsys/granule/PLAW-111publ148/PLAW-111publ148/content-detail.html|work=[[111th United States Congress]]|accessdate=2013-12-22}}</ref>、[[通称]] '''Affordable Care Act''' ('''ACA''') が中心となる。 [[アメリカ合衆国連邦議会]]予算局の試算では、以後10年間で、保険加入者は3100万人増加し、加入率は83%から94%に上昇するが、費用も9400億ドルに昇る<ref>{{Cite news|newspaper=bloomberg |title=上院医療改革法案、10年で赤字1270億ドル削減－ＣＢＯ試算(Update1) |date=2009-11-19 |url=http://www.bloomberg.co.jp/news/123-KTBUFX6TZ01V01.html}}</ref>。 [[2014年]][[1月1日]]、オバマケアでの保険適用が始まった<ref>http://www.afpbb.com/articles/-/3005903</ref>。 == オバマケアの要点 == オバマケアの目指すのは日本の[[国民健康保険]]のような「公的保険」ではなく、従来の個人が民間の健康保険を購入する枠組みの中で、保険会社に価格が安く購入しやすい保険の提供や既往症などによる保険摘要の差別などの禁止あるいは緩和を課し、その代わり健康保険を購入していない個人には[[確定申告]]時に[[罰金]]（追加税）を科すことで今まで保険購入をためらっていた階層に購入を促すものであり、したがって、従来から個人で十分な健康保険を購入していた自営業者や勤務先経由で購入していた被雇用者には直接的な影響や変化はほとんどない。 ACAでは2010年から2020年にかけて様々な施政が予定されている。既得権者除外条項により、2010年以前の政策に基づく保険契約には影響を及ぼさないが、それ以外には様々な改革が加えられる<ref>{{cite web|url=https://www.healthcare.gov/what-if-i-have-a-grandfathered-health-plan|title=What if I have a grandfathered health insurance plan?|publisher=HealthCare.gov |accessdate=2014-11-01}}</ref><ref>{{cite web|first=Bernadette|last=Fernandez|url=http://www.ncsl.org/documents/health/grandfathered.pdf|title=Grandfathered Health Plans Under the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)|publisher=Congressional Research Service|date=2010-04-27 |accessdate=2014-11-01}}</ref>。2010年1月1日より、新たに以下の様々な大きな変更が加えられる。 * 保険者は以前の健康状況に基づいて保険加入を拒否することは禁じられる。また全ての被保険者に対し、同じ年齢・同じ居住地区であれば同等の保険料を設定しなければならず、年齢・以前の健康状況で差をつけることは禁じられる（[[喫煙|喫煙者]]は例外）<ref name="75FR37187">{{cite journal|author=U.S. Department of Health and Human Services|date=2010-06-28|title=Patient Protection and Affordable Care Act; Requirements for Group Health Plans and Health Insurance Issuers Under the Patient Protection and Affordable Care Act Relating to Preexisting Condition Exclusions, Lifetime and Annual Limits, Rescissions, and Patient Protections; Final Rule and Proposed Rule|journal=[[Federal Register]]|volume=75|issue=123|pages=37187–37241|url=http://www.gpo.gov/fdsys/granule/FR-2010-06-28/2010-15278/content-detail.html|accessdate=2010-07-26}}</ref><ref name="Pool">{{cite web|first=Gentrie|last=Pool|url=http://www.lifehealthpro.com/2010/10/07/after-ppaca-the-future-of-the-health-insurance-und|title=After PPACA: The Future of the Health Insurance Underwriter|publisher=Asjonline.com|date=2010-10-07|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="Nursingworld.org">{{cite web|title=Selected Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) implementation dates of interest to RNs as caregivers, RNs as patients, and RNs as employees|url=http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/Policy-Advocacy/HealthSystemReform/Health-Care-Reform-Legislation-Timeline.pdf|publisher=Nursingworld.org|accessdate=2012-04-09}}</ref>。本改革以前は、初めて健康保険を購入する場合、既往症や購入以前からの妊娠は保険適用外とされることがあった（他の保険からの乗り換えの場合は継続適用）。 * [[#基本的給付事項|保険が標準でカバーしなければならない保障範囲]]（Essential health benefits）が定められる<ref name="CohnInsuranceStandards">{{cite news|first=Jonathan|last=Cohn|url=http://www.newrepublic.com/article/113440/obamacare-rate-shock-higher-prices-can-mean-better-benefits|title=You Call This Insurance?|work=The New Republic|date=2013-06-12}}</ref><ref name="essential">{{cite web|url=http://www.healthcare.gov/glossary/e/essential.html|title=Essential Health Benefits – Glossary|publisher=HealthCare.gov|date=2010-09-23|accessdate=2012-01-09}}</ref><ref name="Hhs.gov">{{cite press release|url=http://www.hhs.gov/news/press/2011pres/07/20110711a.html|title=HHS and states move to establish Affordable Insurance Exchanges, give Americans the same insurance choices as members of Congress|publisher=Hhs.gov|date=2011-07-11|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="naic.org">{{cite web|url=http://www.naic.org/documents/committees_b_Exchanges.pdf|title=Patient Protection and Affordable Care Act of 2009: Health Insurance Exchanges|publisher=National Association of Insurance Commissioners|date=2010-04-20|accessdate=2012-04-09}}</ref><ref name="FamiliesUSA">{{cite press release|url=http://www.familiesusa.org/health-reform-central/september-23/Annual-and-Lifetime-Limits.pdf |title=The Patients' Bill of Rights: Ending annual and lifetime limits|publisher=FamiliesUSA|date=2010-09-23|accessdate=2012-04-09}}</ref>。 * 被雇用者保険、[[メディケア (アメリカ合衆国)|メディケア]]、[[メディケイド]]、その他の公的制度（[[アメリカ国防厚生管理本部|TRICARE]]など）でカバーされない無保険者は、承認を受けた民間保険に加入するか、罰金を払わなければならない<ref name="AHPAMandate">{{cite web|title=Minimum Coverage Provision ("individual mandate") |url=http://www.apha.org/advocacy/Health+Reform/ACAbasics/MC_provision.htm|work=American Public Health Association (APHA) |accessdate=2014-11-01}}</ref><ref name="Perkinsaccounting.com">{{cite press release|url=http://www.perkinsaccounting.com/our-story/litigation-support-accounting-firm-newsroom/perkins-news-bulletin/health-insurance-legislation/health-insurance-legislation-mandates.html|title=Perkins Accounting Firm Newsroom Bulletin Health Insurance Legislation Mandates|date=2012-04-09|publisher=Perkinsaccounting.com|accessdate=2013-03-04|archiveurl=https://archive.is/20120912180036/http://www.perkinsaccounting.com/our-story/litigation-support-accounting-firm-newsroom/perkins-news-bulletin/health-insurance-legislation/health-insurance-legislation-mandates.html|archivedate=2012年9月12日|deadurl=yes|deadlinkdate=2017年9月}}</ref>。これは[[アメリカ合衆国内国歳入庁|歳入庁]]の定めによる金銭的困難者、[[宗教団体]]の一員であるのならば除外される<ref name="ksr_hlth">{{cite news|url=http://www.kaiserhealthnews.org/Stories/2010/March/22/consumers-guide-health-reform.aspx|first=Phil|last=Galewitz|title=Consumers Guide To Health Reform|date=2010-03-26|newspaper=Kaiser Health News}}</ref>。低収入者には補助金を給付できる条項が定められている<ref name="Tami Luhby">{{cite news|first=Tami|last=Luhby|url=http://money.cnn.com/2013/04/23/news/economy/obamacare-subsidies/index.html|title=Millions eligible for Obamacare subsidies, but most don't know it|work=[[CNNMoney]]|date=2013-04-23|accessdate=2013-06-22}}</ref>。 * 全ての州に医療保険取引所が開設され、個人や小規模事業者は、そこで保険内容を比較し保険を購入することができる（対応者には政府補助が支給される）<ref name="HealthCareGov">{{cite web|title=Welcome to the Marketplace|url=https://www.healthcare.gov/marketplace/individual/|publisher=HealthCare.Gov, managed by the [[Centers for Medicare and Medicaid Services]] |accessdate=2014-11-01}}<br />{{cite web|title=What is the Health Insurance Marketplace?|url=https://www.healthcare.gov/what-is-the-health-insurance-marketplace|publisher=HealthCare.Gov, managed by the [[Centers for Medicare and Medicaid Services]] |accessdate=2014-11-01}}</ref>。取引所は2013年1月1日にオープンする予定だったが、数度変更されている<ref>{{cite news|url=http://money.cnn.com/2013/04/23/news/economy/obamacare-subsidies/index.html?hpt=hp_t5|title=Millions eligible for Obamacare subsidies, but most don't know it|author=[[CNN]]|date=2013-04-23}}</ref><ref>{{cite web|url=http://www.kff.org/healthreform/upload/8213-2.pdf|title=Establishing Health Insurance Exchanges: An Overview of State Efforts |accessdate=2014-11-01}}</ref><ref>{{cite press release|url=http://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-Releases/2013-Press-Releases-Items/2013-10-01.html|title=Health Insurance Marketplace Opens, Offers Millions of Americans Quality, Affordable Health Care Coverage|publisher=CMS.gov|date=2013-10-01|accessdate=2013-10-04}}</ref><ref>{{cite news|first=David|last=Morgan|first2=Sharon|last2=Begley|title=Obamacare push accelerates as government shutdown nears|url=http://www.reuters.com/article/2013/09/30/us-usa-healthcare-idUSBRE98T14R20130930?irpc=932|publisher=Reuters|accessdate=2013-10-01|date=2013-09-30|quote=Sebelius said on Monday that "the key date really is the 15th of December," the deadline for buying coverage that starts on January 1.}}</ref><ref name="OpenEnroll1">{{cite news|title=Glossary: Open Enrollment Period |url=https://www.healthcare.gov/glossary/open-enrollment-period|publisher=HealthCare.gov|accessdate=2013-10-04}}</ref>。 * 低収入の個人・家庭（連邦政府の定める貧困線の100%〜400%）は保険取引所での購入時に[[アメリカ合衆国連邦政府|連邦政府]]より[[補助金]]が受けられる<ref name="Kaiser Family">{{cite web|url=http://kff.org/health-costs/issue-brief/explaining-health-care-reform-questions-about-health/|title=Explaining Health Care Reform: Questions About Health Insurance Subsidies|publisher=Kaiser Family Foundation|date=2012-07-01|accessdate=2012-07-01}}</ref>。貧困線の133%〜150%の場合、その保険料は補助金が付くと収入の3-4%ほどになる<ref name="Peter Grier">{{cite web|first=Peter|last=Grier|url=http://www.csmonitor.com/USA/Politics/2010/0320/Health-care-reform-bill-101-Who-gets-subsidized-insurance|title=Health care reform bill 101: Who gets subsidized insurance?|work=[[The Christian Science Monitor]]|date=2010-03-20|accessdate=2012-01-09}}</ref>。2013年度の年収$45,960未満の個人や$94,200未満の4人家族は、追加で税額[[控除]]を受けるか、また取引所から毎月保険者に送金するかで選ぶことができる<ref>{{cite web|first=Michelle|last=Andrews|url=http://www.npr.org/blogs/health/2013/08/27/216089762/health-insurance-exchanges-prompt-consumers-questions?ft=1&f=1001|title=Health Insurance Exchanges Prompt Consumers' Questions|work=[[NPR]]|date=2013-08-27 |accessdate=2014-11-01}}</ref>。小規模時事業者は補助金を受給できる<ref name="IRSBusinessSubsidy">{{cite web|url=http://www.irs.gov/newsroom/article/0,,id=223666,00.html|title=Small Business Health Care Tax Credit for Small Employers|publisher=Internal Revenue Service|date=2011-12-13|accessdate=2012-01-09}}</ref>。 * [[メディケイド]]制度が拡張され、対象者は収入が連邦政府の貧困線で133%の個人・家族まで引き上げられた。また障害の無い成人、補助者のいる児童にも適用される<ref name="KFF1">{{cite web|url=http://kff.org/medicaid/fact-sheet/where-are-states-today-medicaid-and-chip|title=Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non-Disabled Adults|publisher=Kaiser Family Foundation|date=2013-03-28 |accessdate=2014-11-01}}</ref>。メディケイド資格の上限は貧困線の138%の者と設定され、その5%については所得に関係なく資格を得ることができる<ref name="138fpl">{{cite web|title=Medicaid Expansion|url=http://www.apha.org/APHA/CMS_Templates/GeneralArticle.aspx?NRMODE=Published&NRNODEGUID=%7bD5E1C04A-0438-4FD4-A423-CEFDA0D9878D%7d&NRORIGINALURL=%2fadvocacy%2fHealth%2bReform%2fACAbasics%2fmedicaid%2ehtm|work=American Public Health Association (APHA)|accessdate=2013-07-24|location=Is Medicaid eligibility expanding to 133 or 138 percent FPL, and what is MAGI?}}</ref>。さらに児童医療保険プログラム（SCHIP）の受給要件が簡素化された<ref name="KFF1"/>。<!-- However, in ''[[National Federation of Independent Business v. Sebelius]]'', the Supreme Court ruled that states may opt out of the Medicaid expansion, and [[Medicaid expansion|several have done so]].--> * [[メディケア (アメリカ合衆国)|メディケア]]の支払い制度が出来高払い制度から[[包括払い制度]]になり、[[医療機関]]はより一層の経営努力が求められるようになった<ref>{{cite web|url=http://www.medscape.com/viewarticle/748502|title=Access|publisher=Medscape|accessdate=2012-01-09}}</ref><ref>{{cite web|url=http://www.huronconsultinggroup.com/researchdetails.aspx?articleId=2577|title=Key Healthcare Reform Initiatives: Medicare Bundled Payment Pilots|publisher=Huron Consulting Group|date=2010-11-19|accessdate=2012-01-09}}</ref>。さらにメディケアPart Dのギャップ（俗称donut hole）が徐々に縮小され、2020年1月1日には完全になくなる<ref>{{cite web|title=More savings in the drug coverage gap coming through 2020|url=http://www.medicare.gov/part-d/costs/coverage-gap/more-drug-savings-in-2020.html|work=Medicare.gov|publisher=Centers for Medicare & Medicaid Services|accessdate=2013-09-27}}</ref>。 * 50人以上の従業員を抱えているがフルタイム[[雇用]]者に[[医療保険]]を提供しない事業者は、もしそのフルタイム雇用者らの医療保険加入に対して政府が（税控除などの形で）補助金を出していたならば、事業者は税制上のペナルティを払わなければならない<ref>{{cite web|url=http://kff.org/health-costs/issue-brief/explaining-health-care-reform-what-is-an/|title=Explaining Health Care Reform: What is Employer "Pay-or-Play" Requirement?|date=2009-05-01|publisher=[[Kaiser Family Foundation]]|accessdate=2012-01-09}}</ref><ref name="WSJ-mar25">{{cite news|first=Kristen|last=McNamara|title=What Health Overhaul Means for Small Businesses|url=http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703312504575141533342803608.html|newspaper=The Wall Street Journal|date=2010-03-25}}</ref>。2013年7月、歳入庁はこの措置を1年延期すると発表した<ref>{{cite news|first=Mike|last=Dorning|first2=Alex|last2=Wayne|title=Health-Law Employer Mandate Delayed by U.S. Until 2015|url=http://www.bloomberg.com/news/print/2013-07-02/health-law-employer-mandate-said-to-be-delayed-to-2015.html|date=2013-07-03|accessdate=2013-11-19|publisher=[[Bloomberg L.P.|Bloomberg]]}}</ref>。 === 基本的給付事項 === {{Main|en:Essential health benefits}} '''Essential health benefits'''（EHB）とは、ACA法において挙げられている、健康保険が最低限カバーすべき給付事項である<ref>[https://www.healthcare.gov/blog/10-health-care-benefits-covered-in-the-health-insurance-marketplace/ 10 health care benefits covered in the Health Insurance Marketplace], HealthCare.gov (accessed November 12, 2015).</ref><ref>{{cite news|last1=Folger|first1=Jean|title=Essential Health Benefits Under The Affordable Care Act|url=https://www.forbes.com/sites/investopedia/2013/10/11/essential-health-benefits-under-the-affordable-care-act/#e8741243633c|accessdate=July 28, 2017|publisher=Forbes Magazine|date=October 11, 2013|archiveurl=https://archive.is/20170728215424/https://www.forbes.com/sites/investopedia/2013/10/11/essential-health-benefits-under-the-affordable-care-act/%23e8741243633c#e8741243633c|archivedate=July 28, 2017|deadurl=yes|df=}}</ref>。法 Section 1302(b)(1) にて定義される<ref>[https://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/18022 42 U.S. Code § 18022 - Essential health benefits requirements]</ref>。 {{ordered list|type=upper-latin | 外来ケア（ウォークイン受診） | [[救急医療|救急サービス]] | 入院 | [[出産]]及び新生児ケア | [[精神衛生]]と[[物質使用障害]]（行動問題を含む） | 処方薬 | [[リハビリテーション]]、介助機器と介助サービス | 臨床ラボ検査 | [[予防医療]]、健康維持、慢性疾患ケア | [[小児科]]ケア（歯科と眼科を含む） }} 健康保険はこれらの給付をカバーする義務がある。たとえば追加で自己負担を求めたり、給付制限をつけたりしてはならない<ref>Fiedler M. [https://www.brookings.edu/2017/05/02/allowing-states-to-define-essential-health-benefits-could-weaken-aca-protections-against-catastrophic-costs-for-people-with-employer-coverage-nationwide/ Allowing states to define “essential health benefits” could weaken ACA protections against catastrophic costs for people with employer coverage nationwide.] Washington, DC: Brookings Institution, 2 May 2017</ref>。 == 歴史 == === 背景 === [[File:Health uninsurance rates in the United States by state, 2009.svg|thumb|300px|各州の無保険人口の割合（[[アメリカ合衆国国勢調査局]]、2009年） {{legend|rgb(75, 0, 0)|20–27%}} {{legend|rgb(155, 60, 10)|16–20%}} {{legend|rgb(180, 125, 65)|14–16%}} {{legend|rgb(205, 175, 130)|10–14%}} {{legend|rgb(255, 255, 210)|4–10%}}]] [[アメリカ合衆国|アメリカ]]の診療は[[自由診療]]が基本である。高額な[[医療費]]に備え、各自が民間の[[保険会社]]と契約を行うが、低所得者は[[保険]]料の支払いが困難となること、医療費のかさむ慢性病患者等は更新を拒否されたりする弊害があり、医療の恩恵を享受できない[[国民]]が少なからず存在していた。アメリカの自己[[破産]]の6割は医療費が原因である。さらに、その医療費が原因で破産した者の8割は医療保険に入っていたとも言われている。高額な医療費と、質の悪い保険のため、身体的のみならず、経済的にも病気や怪我に苦しめられるアメリカ人は多い<ref>{{cite news |title=アメリカの自己破産の6割は医療費が原因…。 海外旅行先の高額な医療費に気をつけよう！｜知らなかったでは損をする！医療費節約の裏ワザ |newspaper=[[ダイヤモンド社]] |date=2013-10-03|url=http://diamond.jp/articles/-/42401 |accessdate=2014-03-02|author=早川幸子 }}</ref>。 実例として、[[骨折]]で手術を受け1日入院した場合で1万5千[[アメリカ合衆国ドル|ドル]]、貧血で2日入院した場合で2万ドル、自然[[気胸]]の治療（手術なし）で6日入院した場合で8万ドル、内視鏡手術の不手際による腸内出血で5日間入院で25万ドルの請求がなされた事例もある<ref>{{Cite web|url=http://www.mofa.go.jp/mofaj/toko/medi/n_ame/ny.html |title=世界の医療事情 アメリカ合衆国（ニューヨーク） |publisher=[[外務省]] | accessdate=2014-04-20}}</ref>。 こうした問題は、20世紀中頃から[[アメリカ合衆国の政治]]上の問題とされ、古くは[[セオドア・ルーズベルト]]、[[ハリー・S・トルーマン|トルーマン]]、[[リチャード・ニクソン|ニクソン]]、1990年代には[[ビル・クリントン]]などが、新たな健康保険制度の創設に向け取り組みを行っていたが、財政上の問題（[[フリーライダー]]の存在と[[モラルハザード]]等）や「[[ユニバーサルヘルスケア]]は[[共産主義]]である」という主張から、次々と[[福祉国家]]制度が頓挫し続けてきた「[[アメリカ合衆国の歴史]]」がある<ref>[http://jp.fujitsu.com/group/fri/column/opinion/200903/2009-3-1.html オバマの医療改革の行方]（富士通総研2009年3月2日）2012年5月31日</ref>。 === 医療保険システムの萌芽<ref>Bodenheimer,T. and Grumbach, K.(2012) "Understanding Health Policy: A clinical Approach" Sixth Edition. McGraw-Hill books.ISBN 978-0-07-177052-1</ref> === 私的な医療保険の仕組みは、[[19世紀]][[ヨーロッパ]]において[[ギルド]]や[[工場]]等において見られるようになった。 アメリカにおいては[[20世紀]]はじめにヨーロッパからの[[移民]]が[[病気]]のときの給付を行う小さな互助組織を形成し始め、同時期に[[メットライフ|メトロポリタンライフ]]と[[プルデンシャル生命保険|プルデンシャル]]が葬式費用と終末期医療費用を含んだ[[生命保険]]を売り始めた。この個人向け[[医療保険]]は週ごとの[[給与|給料]]日に保険料を徴収するなど大変な運営費用がかかったため、大きな広がりを見せることはなかった。 アメリカにおける私的医療保険の成長は、[[病院]]にかかる費用の上昇と[[医療]]サービス提供側のイニシアティブによってもたらされた。1920年代には、病院は死ぬためのところではなく元気になるためのところになっていたが、未だ多くの患者が入院費用を支払えずにいた。大恐慌の最中、このような入院費用をカバーする私的医療保険プランが広がったが、この医療保険プランは特定の病院にかかる費用に限ってカバーするものだった。 この中で、アメリカ病院協会（The American Hospital Association）により州全体にわたって病院を自由に選ぶことができるブルークロス（Blue Cross）病院保険プランを提供され始めた。1939年にはカリフォルニア医師協会（The California Medical Association）が医師のサービスをカバーするブルーシールドプラン（The Blue Shield plan）を開始した。1940年までに39のブルークロスに600万人を超える人々が加入するようになった。このように、アメリカにおける医療保険の広がりは患者側ではなく、安定した収入源を求める医療提供者側のイニシアティブによってもたらされたものであった。 === 職域医療保険の成長と商業医療保険会社の進出<ref>Bodenheimer,T. and Grumbach, K.(2012) "Understanding Health Policy: A clinical Approach" Sixth Edition. McGraw-Hill books.ISBN 978-0-07-177052-1</ref> === 職場をベースとした医療保険は[[第二次世界大戦]]中の労働力不足の中で、[[フリンジ・ベネフィット]]としての医療保険を提供する雇用主が増えたことにより広まった。[[賃金]]と価格統制により賃金上昇が妨げられる中、フリンジベネフィットについては増やすことができたからである。[[戦後]]、[[労働組合]]はこの流行に乗ってヘルスベネフィットについて交渉するようになった。この結果、病院保険プランへの集団で加入件数が1940年の1200万件から1988年には14200万件に増加したのである。 このような雇用をベースとした医療保険の成長により、商業的保険会社が医療の分野に進出し、"The Blues"と競争するようになった。商業的保険会社は、それまでのコミュニティベースで加入者が等しく保険料を払っていた仕組みの中に、リスクの低いグループとリスクの高いグループに異なる保険料を提示する経験的な格付け（experience rating）の仕組みが導入された。既存のブルークロスなどもこれに追随せざるを得なくなったため、被保険者間の再分配の仕組みが弱まり、老人や病人にとっては医療保険はどんどん高くて手が届かないものになっていった。 === メディケア・メディケイドの導入<ref>Bodenheimer,T. and Grumbach, K.(2012) "Understanding Health Policy: A clinical Approach" Sixth Edition. McGraw-Hill books.ISBN 978-0-07-177052-1</ref> === {{See also|メディケア (アメリカ合衆国)|メディケイド}} 上述の職域医療保険の成長の陰で、老人や[[貧困]]層は医療保険の恩恵を授かれずにいた。1950年後半には、[[高齢者]]層の15%弱が無保険であった。このような状況の中、1965年に高齢者のための医療制度メディケアと、貧困層のための医療制度メディケイドが導入された。メディケアには、病院への支払いをカバーするメディケアパートA、医師への支払いをカバーするメディケアパートB、メディケアでカバーされない部分について私的医療保険を購入する場合の保険料を補助するメディケアパートC（the Medicare Advantaged Program、2003年導入（後述））、処方薬をカバーするメディケアパートD（2003年導入（後述））があり、パートAは主に雇用主と被用者から支払われる社会保障税によってまかなわれている。パートBとパートDは連邦税と加入者の月々の保険料によってまかなわれている。メディケイドは州により運営されているプログラムで、連邦税と州税が財源である。 2003年のThe Medicare Modernization Act（MMA、メディケア現代化法）は、私的医療保険の役割の拡大（パートC）、処方薬給付の導入（パートD）という二つの大きな変更をもたらした。メディケアの問題の一つとしてかねてより、メディギャップ（Medigap、控除部分や自己負担部分が大きくメディケアだけでは医療費のすべてをまかないきれないという、実際の医療費とメディケアによる給付のギャップ）が指摘されていた。カイザー家族財団によれば、メディケアは平均的な加入者の医療費の48%しかカバーしておらず（2006年）<ref>Kaiser Family Foundation.(2010)The Medicare Spending and Financing.</ref>、2010年には、30%近くの加入者が以前の勤め先から追加的な医療保険を提供されており、およそ20%がメディギャッププランと呼ばれる私的医療保険を追加購入し、24%がメディケアパートCに加入し、19%がメディケアとメディケイドの両方に加入している<ref>Kaiser Family Foundation.(2010). Medicare at a glance.</ref>。メディケアパートCは私的医療保険の保険料を補助するが、加入者にとっては、より少ない自己負担額と引き換えに、その私的医療保険と契約している医療機関のサービスしか受けられなくなることから、医療機関の選択の自由がある程度制限されることになるため、メディケアパートCにはパートA、Bよりも多くの拠出が行われている。 === 2010年オバマケア法成立 === [[File:Joint blog close PS-0774.jpg|thumb|right|オバマ大統領の2009年演説]] 2000年代にはいると、[[医療]]の高度化が進み保険料も高額化。国民の6人に1人が医療保険に入れない状態となり問題は深刻化<ref>[http://dictionary.goo.ne.jp/leaf/jn2/32553/m0u/ オバマケア【Obama-care】]デジタル大辞泉</ref>。[[破産]]の原因が医療費支払いに起因することも珍しくなくなった<ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15689369&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Illness and injury as contributors to bankruptcy.]」(the journal Health Affairs)</ref>。2010年3月、オバマ大統領は選挙公約を実現する形でオバマケア法を成立。低所得者に補助を行うことにより、国民の健康保険加入率を抜本的に向上させる内容であった。しかし、住民から保険料を強制的に徴収すること、2014年までに保険加入を義務づけないとメディケア給付を打ち切るとした点について各州が反発。26州が連邦政府を訴え、2011年1月31日には[[フロリダ州]]では法律に対して違憲判決が出される結果となり、保険制度の実効性が疑問視されるようになっている<ref>[http://jp.wsj.com/US/Politics/node_178433 米医療保険制度改革法、連邦地裁が違憲判決]ウォールストリートジャーナル2011年2月1日）2012年5月31日閲覧</ref>。 === 憲法判断 === 2012年6月28日、[[合衆国最高裁判所|連邦最高裁]]は根幹部分である国民の保険加入を義務付ける条項を合憲とする判決を下した。ロバーツ長官を含む5人が支持、ケネディ判事ら4人が不支持<ref>{{Cite news|newspaper=ロイター |url=http://jp.reuters.com/article/marketsNews/idJPJT818116720120629 |title=UPDATE4: 米最高裁、医療保険改革法の国民の保険加入義務付けに事実上の合憲判断 |date=2012-06-29}}</ref>。 {{Main|en:National Federation of Independent Business v. Sebelius}} 2014年6月30日、連邦最高裁は一部の避妊医療負担を全企業に義務づける規定は違憲とし、信仰に基づいた経営方針をとる小規模の家族経営や非公開企業は適用除外になるとの判断を示した<ref>米最高裁、オバマケアに違法判決　信仰の自由を阻害　産経新聞 2014年7月2日</ref>。最高裁判事9人の内、5人が支持。 {{Main|en:Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc.}} 法律の条文では保険医療について州政府のサイトでの購入者を補助金支給対象としているが、オバマケアに反対する共和党知事の州がサイトを開設しない中で連邦政府サイトを通じた購入者にも補助金を出したことに関して裁判となったが<ref>米最高裁、オバマケアの合法性審理　数百万人が保険失う恐れも　日本経済新聞 2015年3月5日 10:01</ref>、2015年6月25日に連邦最高裁は連邦政府サイトを通じた購入者への補助金支出を合憲とした<ref>オバマケア補助金支給は合法、米最高裁　大統領「勤労者の勝利」　日本経済新聞 2015年6月25日</ref>。最高裁判事9人のうち、6人が支持。 === 予算案不成立と政府閉鎖 === オバマケアの2014年実施に関して、[[共和党 (アメリカ)|共和党]]が多数を占める[[アメリカ合衆国下院|下院]]は1年延期をする予算案を可決したが、民主党が多数を占める[[アメリカ合衆国上院|上院]]が予定通りの実施を求める予算案を可決したため、予算案が2013年9月に不成立となることが決定し、同年10月から17年ぶりに2週間以上にわたって[[政府閉鎖]]となった。10月半ばが期限の連邦政府債務限度額引上げ法案は可決され、連邦政府による[[デフォルト (金融)|デフォルト]]（[[債務不履行]]）は土壇場で回避された。 === トランプによる見直し === 2017年1月20日にオバマの後任の大統領に就任した[[ドナルド・トランプ]]は、大統領選挙の選挙公約にてオバマケアを廃止するとしていたものの、大統領就任前の2016年11月10日にオバマ大統領との会談で再考を促され、既往症を理由に保険会社が加入を禁止する条項と、親の保険で子どもを一定期間カバーできる条項については維持したい意向を示した。すでに多くの国民が加入済みで混乱を避ける狙いがあるとみられる<ref>2016年11月17日[[中日新聞]]朝刊10面</ref>。しかし、2016年11月29日、トランプは[[アメリカ合衆国保健福祉長官|保健福祉長官]]にオバマケア廃止論者の[[トム・プライス (アメリカ合衆国の政治家)|トム・プライス]]を指名。この起用によりオバマケア廃止や代替案の検討が加速する可能性が指摘された<ref>2016年11月17日[[中日新聞]]朝刊8面</ref>。 2016年11月の米連邦議会選挙に基づく新議会が2017年1月3日開会し、上下両院で多数を占める共和党のエンジ予算委委員長は、オバマケアの廃止に向けた決議案を提出<ref>2017年1月5日中日新聞朝刊8面</ref>。2017年1月20日にトランプが大統領に就任すると、オバマケア見直しを目的とする[[大統領令13765号]]に署名し、これがトランプによる初の大統領令となった<ref>{{Cite news|url=http://jp.reuters.com/article/usa-trump-executiveorder-idJPKBN156154|title=トランプ米大統領、オバマケア見直しへ大統領令に署名|work=ロイター|publisher=[[ロイター]]|date=2017-01-23|accessdate=2017-07-01}}</ref>。 {{Seealso|大統領令13765号}} 2017年3月24日オバマケア見直しを巡り米下院共和党は本会議で採決予定の代替法案を撤回した。トランプ大統領も撤回に同意。米国民の医療保険への加入義務や未加入の場合に課せられる罰金制度をなくすと新たな制度確立を掲げた反面、病歴がある場合でも保険に入れるよう、保険会社に求める条項や26歳までは親の保険で医療保険をまかなえる仕組みを存続させ、共和党の一部の議員が「オバマケアを完全撤廃すべき」と賛同しなかった。2017年3月23日に議会予算局が代替法案導入による2026年までの10年間の連邦財政赤字の削減幅は1500億ドル(16兆6500億円)、10年後の無保険者は現状の2800万人から2400万人増え5200万人になるだろうと公表すると共和党内の穏健派も代替法案に反発していた<ref>2017年3月9日中日新聞朝刊10面、2017年3月26日中日新聞朝刊1面, 3面,</ref>。 2017年5月4日米下院は本会議でオバマケアを見直す代替法案を賛成217、反対213で可決した。今回は既往症のある人に州の判断で割高な保険料を請求することを認めるなど強硬派に配慮。一方で既往症のある人への保険料の負担軽減として5年間で80億ドル(約9000億円)の支援策を盛り込み穏健派の支持も取り付けた<ref>2017年5月6日中日新聞朝刊7面</ref>。 2017年7月18日与党共和党の上院議員3人が廃止法案に反対する考えを表明し、事実上頓挫した。トランプ氏はオバマケア見直しにより大型減税や10年間で1兆ドル(約112兆円)のインフラ投資などの財源確保を見込んでいた<ref>2017年7月20日中日新聞朝刊2面</ref>。 2017年7月28日米上院(定数100)本会議でオバマケアの撤廃と代替を目指す法案を採決し、賛成49、反対51で否決。共和党穏健派2人に加え[[ジョン・マケイン]]議員が反対。法案はオバマケアで規定されている個人の医療保険加入義務の廃止を明記。一方で法案通過を最優先し共和党内で意見対立の激しい見直し部分を先送りしたのでオバマケアの骨格が残っていた。過半数の52人を占める上院共和党では低所得者に対する補助の大幅削減をめぐり穏健派と保守強硬派が対立していた<ref>2017年7月29日中日新聞朝刊8面</ref>。 2017年9月26日米上院トップの[[マコネル]]院内総務は、医療保険制度改革(オバマケア)見直しに向けた新法案の採決を断念。「次の優先事項である税制改革に取り組む」と述べ、オバマケア見直しを棚上げ。見直し法案について米議会予算局([[CBO]])は9月25日数百万人が保険を失うことになるとする試算を公表。上院(定数100)で52人の共和党議員のうち、党重鎮のマケイン議員ら3人が反対を表明。可決に必要な過半数を確保できなくなった<ref>2017年9月28日中日新聞朝刊8面</ref>。 == 批判 == オバマケアが支持されなかった理由に、全国民に加入を義務付け、違反すると2016年現在年収の2.5パーセントにあたる罰金を支払わなければならず、保険料支払いが難しい低所得者には、所得に応じた補助金がもらえるが、補助金給付は増税を招き、納税者は不満を募らせた。保険料も大幅に値上がりし、妊婦検診や小児医療など特定の年齢層に限られる医療や薬物治療カウンセリングなど特殊なサービスを受けるための保険料も支払わなければならなくなった。さらに健康状態の良くない低所得者の保険加入が増えた結果、保険料の支払いが急激に膨らんだ。オバマケア導入前から任意で医療保険に加入し税金を納めていた白人中間層が割を食った不満がオバマケアが支持されなかった理由<ref>2016年[[週刊新潮]]11月24日号29ページ</ref>。 オバマケアでは、保険会社は病歴を理由に保険加入を拒否することはできず、保険会社の支払いが急増し、保険料負担の高騰で中小企業は悲鳴を上げ始めた<ref>2016年12月27日中日新聞朝刊8面</ref>。 == 出典 == {{Reflist|2|}} == 関連項目 == * [[アメリカ合衆国の医療]] * [[ブロッコリー#アメリカ人とブロッコリー|ブロッコリー]]：違憲状態を争う裁判を通じて、しばしば「保険に無理矢理加入させることはブロッコリーを無理矢理食べさせるようなものだ」等、健康の象徴であるが嫌な存在の例として引き合いに出された（ニューヨークタイムズ2012年4月29日）。 * [[ヒラリー・クリントン]]：ファーストレディー時代にオバマケアの基礎となる国民皆保険制度を提案するも、反対勢力の妨害により頓挫。 * [[シッコ]] == 外部リンク == * [http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-111publ152/pdf/PLAW-111publ152.pdf Public Law 111-152Health Care and Education Reconciliation Act of 2010] (英文) {{DEFAULTSORT:いりようほけんせいとかいかく}} [[Category:医療保険]] [[Category:医療の歴史]] [[Category:アメリカ合衆国の医療]] [[Category:アメリカ合衆国の論争]] [[Category:アメリカ合衆国の政治史 (1990年-)]] [[Category:バラク・オバマ]]

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